Portal Orzeczeń Sądu Apelacyjnego w Szczecinie

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 5 marca 2025 r.

Sąd Apelacyjny w Szczecinie III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie następującym:

Przewodniczący:

Sędzia Barbara Białecka

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 5 marca 2025 r. w S.

sprawy D. B.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S.

o dodatek pielęgnacyjny

na skutek apelacji organu rentowego

od wyroku Sądu Okręgowego w Szczecinie z dnia 7 grudnia 2023 r., sygn. akt VI U 89/22

1.  prostuje oczywistą omyłkę w sentencji zaskarżonego wyroku w ten sposób, że zamiast „31 listopada 2024r.” wpisuję „30 listopada 2024r.”,

2.  oddala apelację.

Barbara Białecka

Sygn. akt III AUa 2/24

UZASADNIENIE

Decyzją z 6 grudnia 2021 r., znak: (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił D. B. prawa do dodatku pielęgnacyjnego wskazując, że Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z dnia 26 listopada 2021 r. uznała, iż u ubezpieczonej nie występuje niezdolność do samodzielnej egzystencji.

Odwołanie od powyższej decyzji wywiodła D. B., wnosząc o przyznanie jej prawa do dodatku pielęgnacyjnego. Ubezpieczona podniosła, że jest osobą niepełnosprawną, porusza się o kuli, samodzielnie nie wychodzi z domu, nie zrobi zakupów.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania w całości, podtrzymując argumentację powołaną w zaskarżonej decyzji.

Wyrokiem z dnia 7 grudnia 2023 r. Sąd Okręgowy w Szczecinie VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznał D. B. prawo do dodatku pielęgnacyjnego nadal do 31 listopada 2024 roku.

Sąd Okręgowy ustalił, że ubezpieczona D. B., ur. (...), z zawodu kucharz, w trakcie aktywności zawodowej pracowała w wyuczonym zawodzie oraz jako kelnerka, pomoc bufetowa, kasjer – sprzedawca, introligator.

W okresie od 13 października 1996 r. do 31 marca 2000 r. ubezpieczona posiadała prawo do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy, od 1 kwietnia 2000 r. prawo do renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy, przyznane wyrokiem Sądu Okręgowego w Szczecinie VI Wydział Ubezpieczeń Społecznych z dnia 1 kwietnia 2009 r. w sprawie o sygn. VII U 1749/06 od dnia 1 kwietnia 2006 r. na stałe.

Od dnia 1 października 2017 r., tj. od osiągnięcia wieku emerytalnego D. B. ma przyznane prawo do emerytury.

W okresie od 31 października 2019 r. do 31 października 2021 r., na mocy decyzji ZUS z dnia 9 stycznia 2020 r., ubezpieczona miała przyznane prawo do dodatku pielęgnacyjnego z uwagi na rozpoznanie raka odbytnicy, przebytej w dniu 23 kwietnia 2019 r. laparotomii - przedniej resekcji odbytnicy z resekcją esicy, ileostomię protekcyjną, przebytą laparotomię z uwolnieniem zrostów i zamknięciem ileostomii, przebytą w 1996 r. histerektomię z przydatkami oraz rtg-terapia z powodu raka szyjki macicy, popromienne zwężenie esicy, przetokę pęcherzowo-pochwową, nietrzymanie moczu, jatrogenne uszkodzenie nerwu zasłonowego.

W dniu 20 września 2021 r. ubezpieczona złożyła w ZUS wniosek o przyznanie jej prawa do dodatku pielęgnacyjnego na dalszy okres.

Orzeczeniem z dnia 5 listopada 2021 r. lekarz orzecznik ZUS stwierdził u ubezpieczonej istnienie niezdolności do samodzielnej egzystencji do 30 listopada 2024 r.

Po podniesieniu zarzutu wadliwości przez G. (...) Komisja Lekarska ZUS-u orzeczeniem z dnia 2 grudnia 2021 r. rozpoznając u ubezpieczonej: nowotwór złośliwy odbytnicy, przebyte leczenie operacyjne w kwietniu 2019 r. - przednią resekcję odbytnicy z resekcją esicy, przetokę pęcherzowo-pochwową, nawrotowe polipy jelita grubego, nadciśnienie tętnicze, w 1996 roku przebytą histerektomię z przydatkami i radioterapię z powodu raka szyjki macicy, jatrogenne uszkodzenie nerwu zasłonowego prawego w 2017 r. w trakcie operacji przetoki pęcherzowo-pochwowej, nietrzymanie moczu, stwierdziła, że stopień naruszenia sprawności organizmu wynikający z istniejących schorzeń nie powoduje niezdolności do samodzielnej egzystencji.

W 1996 roku ubezpieczona przebyła histerektomię (z przydatkami) z powodu raka szyjki macicy z następową radioterapią. W 2017 roku u ubezpieczonej wytworzyła się przetoka pęcherzowo-pochwowa, podjęte próby zamknięcia nie przyniosły powodzenia. W trakcie operacji przetoki pęcherzowo-pochwowej doszło do jatrogennego uszkodzenia nerwu zasłonowego prawego. W 2018 roku u ubezpieczonej wykonano próbę wyłonienia moczowodu (próba nieudana) – doszło do uszkodzenia nerwu zasłonowego prawego. W 2019 roku ubezpieczona operowana była z powodu raka jelita grubego - wykonano u niej przednią resekcję odbytnicy z resekcją esicy i wyłonieniem sztucznego odbytu (ileotomia protekcyjna), stomię zamknięto po kilku miesiącach (październik 2019 roku), kilkakrotnie usunięto (endoskopowo) polipy jelita grubego, ostatnio 8 marca 2023 r. Od około 7 lat ubezpieczona leczona jest ambulatoryjnie z powodu nadciśnienia tętniczego, które kontroluje w domu - zwykle wynosi 140/90. Od wielu lat u ubezpieczonej występują bóle kończyny dolnej prawej, głównie stawu kolanowego prawego. W okresie od 20 października 2021 r. do 19 listopada 2021 r. ubezpieczona była rehabilitowana w Ośrodku (...), wypisana została z nieznaczną poprawą stanu funkcjonalnego oraz nieznacznym zmniejszeniem dolegliwości bólowych. W dniu 3 kwietnia 2023 r. u ubezpieczonej wykonano artroskopię stawu kolanowego prawego.

Aktualnie u ubezpieczonej rozpoznaje się:

- stan po przebyciu przedniej resekcji odbytnicy z resekcją esicy i czasową ileotomią (2019 r.) z powodu raka odbytnicy,

- przetokę pęcherzowo-pochwową przewlekłą,

- nawrotowe polipy jelita grubego,

- przebytą histerektomię z przydatkami i radioterapią z powodu raka szyjki macicy (1996 r.),

- jatrogenne uszkodzenie nerwu zasłonowego prawego (2017 r.),

- stan po operacji przetoki pęcherzowo-pochwowej (2017 r.), zwężenia esicy na tle popromiennego zapalenia, zespolenie zstępniczo-odbytnicze koniec do końca (23 kwietnia 2019 r.),

- miażdżycę uogólnioną,

- nadciśnienie tętnicze,

- nietrzymanie moczu,

- przebyte uszkodzenie nerwu zasłonowego prawego i udowego prawego,

- stan po operacji zaćmy oka prawego z wszczepieniem sztucznej soczewki, z pełną funkcją oka prawego, zaćmę oka lewego oczekuje na operację,

- stan po artroskopii stawu kolanowego prawego w dniu 3 kwietnia 2023 r.,

- stan po kilkakrotnych endoskopowych polipektomiach ostatnio w dniu 8 marca 2023 r.

Z przyczyn onkologicznych, głównie w związku ze skutkami inwazyjnego leczenia nowotworu odbytnicy, ubezpieczona jest niezdolna do samodzielnej egzystencji nadal po dniu 31 października 2021 r. do 30 listopada 2024 r.

Rak odbytnicy rozpoznany u ubezpieczonej w 2020 roku jest kontynuacją stwierdzonej wcześniej choroby nowotworowej w zakresie narządu rodnego. Po dniu 31 października 2021 r. u ubezpieczonej nie nastąpiła jakakolwiek poprawa miejscowego i ogólnego stanu funkcjonalnego. Znaczący spadek zdolności do wykonywania większości czynności samoobsługowych wynika w dużej mierze z mnogości schorzeń współwystępujących, które w rezultacie nadal uniemożliwiają samodzielność ubezpieczonej. Ubezpieczona z racji dolegliwości prowadzi głównie leżący i siedzący tryb życia z powodu niskiej tolerancji wysiłkowej i szybkiego męczenia się mimo, że nie jest obłożnie chora. Ubezpieczona nie jest w stanie wykonywać prac domowych, nie sprząta, nie gotuje, nie chodzi na zakupy, sporadycznie jest w stanie chodzić po schodach. Posiłki przygotowują inne osoby i wymaga diety z uwagi na przetokę popromienną w zakresie narządów moczowo-płciowych. Ubezpieczona sama nie wychodzi z domu, używa pampersów z powodu nietrzymania moczu i okresowo stolca, często korzysta z pomocy sąsiadów m.in przy noszeniu drewna z piwnicy do ogrzewania w kominku, często prosi kogoś o pomoc przy utrzymaniu higieny osobistej, zmianie pampersów. Praktycznie całe życie, tj. od 39 roku życia, ubezpieczona zmaga się z przewlekłymi powikłaniami po radioterapii i zmiany te są nieodwracalne.

Dysfunkcje wielonarządowe i kończynowe oraz nietrzymanie moczu i stolca dają podstawy do ustalenia stanu sprawności na poziomie 50-60 pkt według skali B.. Stan zdrowia wnioskodawczyni przekłada się na jej postępującą niedołężność i spadek sprawności psychofizycznej, co jest ściśle związane z przebytą w przeszłości chorobą, związane jest to z nieodwracalnymi skutkami odległymi po terapii systemowej, których transparentnym objawem jest przetoka w zakresie układu moczowo-płciowego powodująca nietrzymanie moczu i stolca. Szereg innych dolegliwości, które nie sprawiały jeszcze przed kilku laty żadnych problemów, potęgowanych jest naturalnymi procesami starczymi. Stan zdrowia ubezpieczonej umożliwiał już w 2021 r., stwierdzenie takiego naruszenia sprawności jej organizmu, które powoduje konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy w zaspokojeniu jej podstawowych potrzeb życiowych. W chwili obecnej stan zdrowia w zakresie zdolności do samodzielnej egzystencji pogorszył się.

Rozpoznane u ubezpieczonej schorzenia ortopedyczne, neurologiczne, kariologiczne i okulistyczne nie czynią ubezpieczonej niezdolną do samodzielnej egzystencji. U ubezpieczonej występuje osłabienie siły mięśniowej mięśnia czterogłowego uda prawego i przywodzicieli uda prawego. Siła mięśniowa pozwala na stabilizację kończyny i przy wspomaganiu 1 kulą łokciową na samodzielny chód. Nadciśnienie tętnicze jest dobrze kontrolowane, przebiega bez powikłań, u ubezpieczonej nie stwierdza się zmian narządowych w jego przebiegu.

D. B. jest całkowicie, okresowo niezdolna do pracy z powodu operacji okulistycznej, całkowita niezdolność do pracy trwa od 25 kwietnia 2022 r. (data operacji oka prawego).

W tym stanie faktycznym, Sąd Okręgowy ocenił, że odwołanie zasługiwało na uwzględnienie.

Przywołując treść art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1251) Sąd Okręgowy wskazał, że dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba taka została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia. Termin ”niezdolność do samodzielnej egzystencji” zdefiniowany został w art. 13 ust. 5 ustawy emerytalno-rentowej jako spowodowana naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Pojęcie to ma zatem szeroki zakres przedmiotowy. Trzeba bowiem odróżnić opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. Wszystkie zaś powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu ”niezdolność do samodzielnej egzystencji”.

Sąd Okręgowy wskazał, że kwestią kluczową dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy było ustalenie, czy D. B. jest nadal po dniu 31 października 2021 r. osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji.

Ustalenia w tym przedmiocie Sąd pierwszej instancji poczynił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, w tym w szczególności o dokumentację medyczną dotyczącą ubezpieczonej, zgromadzoną przez organ rentowy oraz przedłożoną przez ubezpieczoną w toku procesu, a zwłaszcza o dowód z opinii biegłych sądowych z zakresu neurologii – B. M., ortopedii – H. M., kardiologii – G. K., okulistyki – D. P., chirurgii onkologicznej - Z. K., tj. lekarzy o specjalnościach właściwych dla oceny schorzeń występujących u ubezpieczonej, oraz biegłej z zakresu medycyny pracy – R. D.. Autentyczność dokumentów nie była przez strony kwestionowana i nie budziła wątpliwości Sądu. Zostały one sporządzone w sposób zgodny z przepisami prawa, przez uprawnione do tego osoby, w ramach ich kompetencji oraz w sposób rzetelny, stąd też Sąd Okręgowy ocenił je jako wiarygodne. T. Sąd meriti ocenił złożone w sprawie opinie biegłych sądowych, którzy postawili wyraźne rozpoznanie odnośnie schorzeń ubezpieczonej występujących u niej w chwili wydawania przez organ rentowy zaskarżonej decyzji i ich wpływu na zdolność do samodzielnej egzystencji.

Sąd Okręgowy podkreślił, iż specyfika oceny dowodu z opinii biegłych wyraża się w tym, że sfera merytoryczna opinii kontrolowana jest przez sąd – który nie posiada wiadomości specjalnych – tylko w zakresie zgodności z zasadami logicznego myślenia, doświadczenia życiowego i wiedzy powszechnej. Kryteria oceny tego dowodu stanowią również: poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania sformułowanego w niej stanowiska oraz stopień stanowczości wyrażonych w niej ocen. Mając na uwadze powyższe, Sąd Okręgowy oparł się na wydanych w sprawie opiniach biegłych sądowych lekarzy specjalistów z zakresu ortopedii, kardiologii, neurologii, okulistyki i onkologii - odnośnie rozpoznanych u ubezpieczonej schorzeń, nie znajdując podstaw do ich podważenia w tym zakresie (prawidłowość tych rozpoznań nie została też zakwestionowana przez żadną ze stron).

W opinii biegłych z zakresu ortopedii, neurologii i kariologii rozpoznane u ubezpieczonej schorzenia z zakresu należącego do specjalności biegłych, nie czynią D. B. niezdolną do samodzielnej egzystencji. Podczas badania lekarskiego biegli z zakresu ortopedii i neurologii stwierdzili osłabienie siły mięśniowej mięśnia czterogłowego uda prawego i przywodzicieli uda prawego. Biegli zwrócili uwagę, iż siła mięśniowa tych mięśni „3+” w skali 5 stopniowej L. pozwala na stabilizację kończyny i przy wspomaganiu 1 kulą łokciową na samodzielny chód, przy czym ubezpieczona wymaga częściowej pomocy w pochylaniu. Biegli wskazali, iż po leczeniu rehabilitacyjnym u ubezpieczonej wystąpiła poprawa siły mięśniowej kończyny dolnej prawej. W opinii biegłych podstawę całkowitej niezdolności do pracy stanowi rak odbytu, ale nie powoduje on niezdolności do samodzielnej egzystencji. W opinii biegłego z zakresu kardiologii nadciśnienie tętnicze nie jest schorzeniem dającym podstawę do orzeczenia niezdolności do samodzielnej egzystencji, jest ono dobrze kontrolowane, przebiega bez powikłań, nie stwierdzono zmian narządowych w jego przebiegu.

Biegła z zakresu okulistyki rozpoznając u ubezpieczonej stan po operacji zaćmy oka prawego z wszczepieniem sztucznej soczewki, z pełną funkcją oka prawego, zaćmę oka lewego (oczekiwanie na operację) stwierdziła, że D. B. jest całkowicie, okresowo niezdolna do pracy z powodu operacji okulistycznej, całkowita niezdolność do pracy trwa od 25 kwietnia 2022 r. (data operacji oka prawego) i będzie trwać do 27 października 2022 r., czyli do zakończenia gojenia się lewego oka, które ma być operowane 27 lipca 2022 r. Jednocześnie w opinii biegłej stan układu wzrokowego nie był powodem całkowitej niezdolności do pracy w dacie składania wniosku, gdyż ostrość widzenia gorszego, tj. prawego oka, w dniu przyjęcia na operację zaćmy wynosiła 0,5 w okularach. Stan układu wzrokowego nie był powodem konieczności korzystania z okresowej lub ze stałej pomocy osób trzecich przy pełnieniu ról społecznych oraz w związku z niezdolnością do samodzielnej egzystencji.

Sąd Okręgowy, za najistotniejszą dla rozstrzygnięcia co do ustalenia istnienia u ubezpieczonej zdolności do samodzielnej egzystencji, uznał opinię biegłego z zakresu z chirurgii onkologicznej, który w przeciwieństwie do biegłych ortopedy, neurologa, okulisty i kardiologa, dokonał całościowej oceny stanu zdrowia skarżącej uwzględniając skutki rozpoznanego schorzenia głównego oraz zastosowanego u ubezpieczonej leczenia, nie podzielając jednak wniosków biegłego co do czasu istnienia rzeczonej niezdolności. W opinii biegłego z zakresu chirurgii onkologicznej, z punktu widzenia onkologicznego, a głównie w związku z zakończonym leczeniem raka odbytnicy u ubezpieczonej nastąpiło nieodwracalne pogorszenie stanu sprawności uzasadniające orzeczenie niezdolności do samodzielnej egzystencji na stałe. Rak odbytnicy jaki stwierdzono w 2020 roku jest kontynuacją stwierdzonej wcześniej choroby nowotworowej w zakresie narządu rodnego. W opinii biegłego degradacja organizmu spowodowana skutkami choroby nowotworowej i skutkami ubocznymi leczenia systemowego organizmu w przypadku 65 - letniej schorowanej kobiety - u której nieodwracalne zmiany starcze przyczyniają się do niepowodzenia leczenia i rehabilitacji - postępuje szybko i nie należy oczekiwać jakiejkolwiek poprawy w świetle wiedzy na temat powikłań odległych radioterapii. Biegły zwrócił uwagę, iż w przypadku ubezpieczonej mimo braku jakiejkolwiek poprawy miejscowego i ogólnego stanu zdrowia cofnięto prawo do dodatku pielęgnacyjnego, a uzasadnienie wstrzymania wypłaty świadczenia zdaniem biegłego jest nielogiczne i nie znajduje uzasadnienia w stanie funkcjonalnym ubezpieczonej, tym bardziej że w przebiegu choroby ubezpieczonej powikłania mają charakter nieodwracalny, a z uwagi na wiek upośledzenie sprawności organizmu może tylko się pogarszać. W opinii biegłego od czasu zakończenia leczenia onkologicznego nie nastąpiło u ubezpieczonej jakiekolwiek polepszenie stanu ogólnego i miejscowego. Znaczący spadek zdolności do wykonywania większości czynności samoobsługowych wynika w dużej mierze z mnogości schorzeń współwystępujących, które w rezultacie nadal uniemożliwiają samodzielność ubezpieczonej. Zdaniem biegłego nie bez znaczenia pozostają naturalne procesy związane ze starzeniem się organizmu. Ubezpieczona z racji dolegliwości prowadzi głównie leżący i siedzący tryb życia, mimo, że nie jest obłożnie chora, z powodu niskiej tolerancji wysiłkowej i szybkiego męczenia się. Biegły wskazał, że ubezpieczona nie jest w stanie wykonywać prac domowych, nie sprząta, nie gotuje, nie chodzi na zakupy, sporadycznie jest w stanie chodzić po schodach. Posiłki przygotowują jej inne osoby i wymaga diety z uwagi na przetokę popromienną w zakresie rządów moczowo-płciowych.

Zdaniem biegłego z zakresu chirurgii onkologicznej, znaczący spadek sprawności ubezpieczonej, znajduje swoje odzwierciedlenie w jej stanie czynnościowym ustalonym przez orzeczników ZUS według skali B.`a na 80 pkt. Co istotne biegły podkreślił, iż zastosowano znacznie wygórowane kryteria oceny, ponieważ pobieżnie opisane dysfunkcje wielonarządowe i kończynowe oraz nietrzymanie moczu i stolca dają już podstawy do ustalenia stanu sprawności na poziomie 50-60 pkt według skali B.`a. Biegły wskazał, iż nie wzięto pod uwagę postępowania stanu niedołężności zapoczątkowanej leczeniem raka odbytnicy i raka szyjki macicy. Zdaniem biegłego, słabą stroną orzeczeń ZUS jest to, że nie akcentuje się w nich nieodwracalności stanu klinicznego ubezpieczonej głównie dlatego, że określenie zaawansowania powikłań choroby nowotworowej jest trudne dla większości lekarzy praktyków. W opinii biegłego ubezpieczona od czasu wstrzymania prawa do dodatku pielęgnacyjnego nadal wymaga stałej opieki w wymiarze 24 godzinnym.

W opinii biegłego, z onkologicznego punktu widzenia, nie jest przewidywana żadna poprawa stanu miejscowego i ogólnego ubezpieczonej, a istniejące obecnie schorzenia będą prowadzić do postępującej degradacji organizmu. Biegły wskazał, iż stan zdrowia wnioskodawczyni przekłada się na jej postępującą niedołężność i spadek sprawności psychofizycznej, co jest ściśle związane z przebytą w przeszłości chorobą. W szczególności związane jest z nieodwracalnymi skutkami odległymi po terapii systemowej, których transparentnym objawem jest przetoka w zakresie układu moczowo-płciowego powodująca nietrzymanie moczu i stolca. Szereg innych dolegliwości, które nie sprawiały jeszcze przed kilku laty żadnych problemów, potęgowanych jest naturalnymi procesami starczymi. Stąd w opinii biegłego nie należy oczekiwać u ubezpieczonej jakiejkolwiek poprawy sprawności samoobsługowej, co uzasadnia konieczność weryfikacji orzeczenia ZUS z 26 listopada 2021 r. i przyznanie ubezpieczonej prawa do dodatku pielęgnacyjnego na trwałe po dacie 31 października 2021 r. W opinii biegłego ubezpieczona spełnia przesłanki do uznania jej za całkowicie niezdolną do pracy na stałe. Stan zdrowia ubezpieczonej umożliwiał już w 2021 roku, stwierdzenie takiego naruszenia sprawności jej organizmu, które powoduje konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy w zaspokojeniu jej podstawowych potrzeb życiowych. W opinii biegłego większość czynności samoobsługowych ubezpieczona wykonuje albo zbyt wolno z uwagi na dysfunkcję wielonarządową albo wymaga podczas ich wykonywania pomocy drugiej osoby. Bezwzględnie wymaga pomocy innych osób podczas wizyt u lekarzy, robieniu zakupów i sprzątaniu mieszkania.

Sąd Okręgowy mając na uwadze zastrzeżenia do opinii, sformułowane przez organ rentowy w piśmie procesowym z dnia 30 marca 2023 r., dopuścił dowód z opinii biegłej z zakresu medycyny pracy, która podobnie jak biegły onkolog stwierdziła u ubezpieczonej niezdolność do samodzielnej egzystencji. Odmiennie jednak od biegłego z zakresu onkologii biegła oceniła czas trwania u ubezpieczonej niezdolności do samodzielnej egzystencji. Rzeczoną ocenę Sąd Okręgowy podzielił w całości.

Wskazując, iż LO ZUS w skali B.`a ocenił ubezpieczoną na 55 pkt, zaś KL ZUS na 80 pkt, biegła z zakresu medycyny pracy wyjaśniła, że skala B.`a jest stosowana głównie do oceny pielęgniarskiej celem objęcia długoterminową opieką domową i do oceny ogólnego stanu zdrowia ma znaczenie jedynie pomocnicze. Osiągnięty wynik, nawet 80 pkt, nie wyklucza ustalenia niezdolności do samodzielnej egzystencji. Biegła podniosła, iż KL ZUS i (...) oparli się głównie na ocenie układu ruchu powołując się na ocenę po rehabilitacji, choć wynika z niej tylko nieznaczna poprawa stanu funkcjonalnego oraz nieznaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych. Również na tym fakcie opiera się opinia biegłych w zakresie ortopedii i neurologii, biegła podzieliła te opinie dotyczące wybiórczo oceny układu ruchu. Jednak odnośnie oceny stanu klinicznego biegła podzieliła w całości opinię biegłego onkologa. Biegła zwróciła uwagę, że KL ZUS nie wzięła pod uwagę nieodwracalności stanu klinicznego powódki i odległych powikłań popromiennych, a to one stanowią główną przyczynę niesamodzielności wnioskodawczyni. Biegła podkreśliła, iż istotne znaczenie ma również wielość schorzeń powstałych po 2021 r., w tym artroskopia kolana prawego - ubezpieczona chodzi obecnie o 2 kulach. Biegła zwróciła uwagę, że ubezpieczona sama nie wychodzi z domu, nie sprząta, nie gotuje, nie chodzi na zakupy, używa pampersów z powodu nietrzymania moczu i okresowo stolca, często korzysta z pomocy sąsiadów m.in przy noszeniu drewna z piwnicy do ogrzewania w kominku, często prosi kogoś o pomoc przy utrzymaniu higieny osobistej, zmianie pampersów. Praktycznie całe życie od 39 roku życia ubezpieczona zmaga się z przewlekłymi powikłaniami po radioterapii i zmiany te są nieodwracalne. W chwili obecnej stan zdrowia w zakresie zdolności do samodzielnej egzystencji pogorszył się. Biegła podzieliła opinię LO ZUS z dnia 5 listopada 2021 r., że ubezpieczona jest niezdolna do samodzielnej egzystencji do 30 listopada 2024 r. Jednocześnie biegła zwróciła uwagę, że ubezpieczona ma zaplanowaną rehabilitację pod koniec roku, zatem nie można obecnie jednoznacznie ocenić stanu sprawności i funkcjonalności po jej zakończeniu.

Odnosząc się do zastrzeżeń organu rentowego biegła podtrzymała w całości swoją opinię, wskazując, iż organ rentowy nie przedstawił merytorycznych zarzutów do opinii poza tym, że nie zgadza się z jej treścią ponieważ w skali B.`a ocenił inaczej stan zdrowia ubezpieczonej. Biegła podniosła, iż wydając opinię wzięła pod uwagę ocenę organu rentowego - 80 pkt w skali B.`a, co zostało wyraźnie w opinii zaznaczone, przy czym w jej opinii skala ta została zaniżona, co potwierdza również biegły onkolog oceniający w skali B.`a 50-60 pkt i LO ZUS na 55 pkt. Biegła podkreśliła, że na ocenę niezdolności do samodzielnej egzystencji ma wpływ nie tylko wybiórcza ocena w skali B.`a ale również ocena ogólnego stanu zdrowia, wszystkich schorzeń somatycznych traktowanych łącznie i w związku z tym ocena możliwości do samodzielnego wykonywania czynności dnia codziennego, a zatem konieczność stałej i długotrwałej opieki i pomocy w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. W chwili obecnej stan zdrowia w zakresie zdolności do samodzielnej egzystencji pogorszył się.

W ocenie Sądu pierwszej instancji, opinie wydane przez biegłego z zakresu chirurgii onkologicznej oraz biegłą z zakresu medycyny pracy są kompletne oraz racjonalnie uzasadnione, a wnioski w nich zawarte zgodne z wiedzą oraz zasadami doświadczenia życiowego. Z uwagi na powyższe, Sąd Okręgowy uznał je za pełnowartościowy materiał dowodowy i na ich podstawie dokonał ustaleń faktycznych w sprawie. Dowód z opinii biegłych sądowych nie został w sposób skuteczny zakwestionowany w toku postępowania. Organ rentowy nie wnosił zastrzeżeń do opinii biegłych z zakresu neurologii, ortopedii, okulistyki i kardiologii, natomiast zarzuty Przewodniczącego Komisji Lekarskiej ZUS sformułowane względem opinii biegłego z zakresu chirurgii onkologicznej i biegłej z zakresu medycyny pracy traktować należy wyłącznie jako wyraz stanowiska procesowego organu rentowego. Zastrzeżenia ZUS nie zawierają w istocie żadnych zarzutów merytorycznych i nie wskazują również na jakiekolwiek błędy popełnione przez biegłych dotyczące oceny zdolności ubezpieczonej do samodzielnej egzystencji z uwzględnieniem przebytej u niej choroby nowotworowej oraz długotrwałych skutków zastosowanego leczenia.

Mając na uwadze powyższe Sąd Okręgowy podzielił wywody opinii biegłych dotyczące stanu zdrowia ubezpieczonej nie znajdując żadnych podstaw do ich zakwestionowania. Uznając w konsekwencji, że aktualny obraz schorzeń ubezpieczonej dawał podstawy do stwierdzenia u ubezpieczonej niezdolności do samodzielnej egzystencji nadal po dniu 31 października 2021 r. do 30 listopada 2024 r.

Z powyższym rozstrzygnięciem nie zgodził się organ rentowy, zaskarżając je w całości i zarzucając naruszenie prawa materialnego, tj. art 75 ust. l ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych poprzez przyjęcie, iż stan zdrowia wnioskodawczyni daje jej prawo do dodatku pielęgnacyjnego nadal do 31 listopada 2024 r.

W oparciu o powyższe zarzuty apelujący wniósł o:

1.  zmianę zaskarżonego wyroku i oddalenie odwołania;

2.  ewentualnie uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpoznania;

3.  zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów procesu według norm przepisanych.

W uzasadnieniu apelujący wskazał, że ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego wynika, że u ubezpieczonej nie stwierdzono takiego naruszenia sprawności organizmu, które skutkowałoby bezradnością. Ponadto ubezpieczona otrzymywała świadczenie okresowo, na czas leczenia i nie zostało one wstrzymane tylko nie przyznane ponownie. W ocenie apelującego, osobom niezdolnym do samodzielnej egzystencji przysługuje dodatek pielęgnacyjny i skala B. jest najbardziej odpowiednią i obiektywną oceną kwalifikującą do przyznania tego dodatku, zaś osiągnięty wynik 80 punktów wyklucza uznanie jej za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji.

W konsekwencji, apelujący wskazał, że ubezpieczona nie spełnia ustawowej przesłanki uznania jej za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji i nie występuje u niej konieczność stałej bądź długotrwałej opieki i pomocy innej osoby. Stan zdrowia nie czyni ubezpieczonej niezdolną do samodzielnej egzystencji nadal do dnia 31 listopada 2024 r.

Jednocześnie na marginesie organ wskazał, że powinno być „do 30 listopada 2024 r.” a nie „do 31 listopada 2024 r.”

W odpowiedzi na apelację ubezpieczona wniosła o: uznanie jej za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji na stałe oraz przywrócenie dodatku pielęgnacyjnego oraz świadczenia uzupełniającego wraz z odsetkami.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Na wstępie wskazania wymaga, że na podstawie art. 350 § 1 i 3 k.p.c. należało sprostować zaskarżony wyrok z uwagi na to, że na skutek oczywistej omyłki pisarskiej zawartej w sentencji wyroku Sądu Okręgowego oznaczono datę końcową okresu niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonej na dzień 31 listopada 2024 r. zamiast 30 listopada 2024 r. Z tego względu orzeczono jak w punkcie pierwszym sentencji.

Co do meritum, apelacja wywiedziona przez organ rentowy okazała się bezzasadna i nie zasługiwała na uwzględnienie.

Analiza materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie, przy uwzględnieniu zarzutów podniesionych w apelacji, doprowadziła Sąd drugiej instancji do wniosku, że Sąd pierwszej instancji prawidłowo przeprowadził postępowanie dowodowe, w żaden sposób nie uchybiając przepisom prawa procesowego oraz dokonał wszechstronnej oceny całokształtu zebranego w sprawie materiału dowodowego, w konsekwencji prawidłowo ustalając stan faktyczny sprawy. Dokonał też prawidłowej subsumpcji i prawidłowo zastosował prawo materialne. W szczególności, Sąd Okręgowy wskazał, jaki stan faktyczny stał się podstawą orzeczenia i podał na jakich dowodach oparł się przy jego ustalaniu, a jakim dowodom odmówił przymiotu wiarygodności. Stąd też, Sąd Apelacyjny ustalenia Sądu pierwszej instancji w całości uznał i przyjął za własne (art. 387 § 2 ¹ pkt 1 k.p.c.). Sąd Odwoławczy nie dostrzegł przy tym naruszenia przez Sąd pierwszej instancji prawa materialnego, w związku z czym podziela także w całości rozważania tego Sądu w zakresie przyjętych przez niego podstaw prawnych orzeczenia (art. 387 § 2 ¹ pkt 2 k.p.c.).

Na etapie postępowania apelacyjnego nadal kwestią sporną było ustalenie czy D. B. jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji i czy w związku z tym spełnia przesłanki do przyznania dodatku pielęgnacyjnego na podstawie art. 75 ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.

Mając powyższe na uwadze, wyjściowo przypomnieć trzeba, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, o całkowitej niezdolności do pracy orzeka się
w razie utraty zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy (art. 12 ust. 3 ustawy), a o niezdolności do samodzielnej egzystencji orzeka się w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych (art. 13 ust. 5 ustawy).

Zgodnie z art. 75 ust. 1 ustawy emerytalnej dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba taka została uznana
za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat. W przypadku zaś osoby przed ukończeniem 75 roku życia konieczne jest zaistnienie łącznie dwóch przesłanek, tj. całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji. Słusznie Sąd Okręgowy wskazał, że pojęcie „niezdolność do samodzielnej egzystencji” ma szeroki zakres przedmiotowy. Niezdolna do samodzielnej egzystencji jest zarówno osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej opieki innej osoby, jak i osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej pomocy innej osoby.

W konsekwencji, przesłankami do uznania osoby za niezdolną do samodzielnej egzystencji są zarówno konieczność zapewnienia opieki, ale również pomocy - obie przesłanki muszą wystąpić łącznie.

Skoro rozstrzygnięcie okoliczności spornych wymagało wiadomości specjalnych, których sąd nie posiada, słusznie Sąd pierwszej instancji swój wyrok oparł na dowodach z przeprowadzonych opinii biegłych sądowych z zakresu neurologii, ortopedii, kardiologii, okulistyki, chirurgii onkologicznej, oraz medycyny pracy, a więc specjalistów właściwych ze względu na schorzenia ubezpieczonej.

W ocenie Sądu Apelacyjnego, prawidłowo Sąd Okręgowy uznał, że ubezpieczona jest nadal, okresowo niezdolna do samodzielnej egzystencji. Sąd Apelacyjny również zauważa rozbieżności w opiniach poszczególnych biegłych sądowych, jednakże mając na uwadze, że wiodącymi schorzeniami powodującymi dolegliwości u ubezpieczonej są schorzenia onkologiczne, w ocenie Sądu Odwoławczego również opinią istotnie szczególną jest opinia biegłego z zakresu chirurgii onkologicznej. Stanowisko biegłego onkologa znalazło w pełni potwierdzenie w opinii biegłej z zakresu medycyny pracy. Uwadze Sądu nie uszło również, iż tożsame stanowisko wyraził Lekarz Orzecznik ZUS – lek. med. I. G., który na podstawie badania ubezpieczonej oraz weryfikacji dokumentacji medycznej ustalił, że D. B. do dnia 30 listopada 2024 r. jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Lekarz orzecznik w swojej opinii odniósł się przede wszystkim do przebytych przez ubezpieczoną schorzeń onkologicznych oraz leczenia podjętego w tym zakresie. Sąd Odwoławczy ma na względzie, że następnie opinia ta została podważona przez Głównego Lekarza Orzecznika, jednakże wnioski z niej płynące, w połączeniu z opiniami biegłych dwóch różnych specjalności, są dla Sądu w pełni przekonujące.

Sąd Apelacyjny zwrócił uwagę, że biegli z zakresu ortopedii, neurologii, okulistyki oraz kardiologii uznali ubezpieczoną za zdolną do samodzielnej egzystencji, jednakże ich opinia dotyczyła zakresu, obejmującego wyłącznie przedmiot ich specjalizacji. Podkreślenia wymaga, że w opinii uzupełniającej biegli z zakresu ortopedii, neurologii oraz kardiologii wskazali, że w zakresie przebytych chorób nowotworowych oraz następstw leczenia wypowiedzą się biegli o właściwych specjalnościach, tj. onkolog oraz chirurg (k. 77). Powołany przez Sąd Okręgowy, biegły z zakresu chirurgii onkologicznej ocenił, iż stan zdrowia ubezpieczonej, związany z przebytą chorobą onkologiczną, przekłada się na jej postępującą niedołężność i spadek sprawności psychofizycznej. Ponadto biegły podkreślił, że ubezpieczona została uznana za niezdolną do samodzielnej egzystencji do 31 października 2021 r., co było ściśle związane z powikłaniami zakończonej terapii systemowej raka odbytnicy i raka szyjki macicy, tj. nieodwracalnymi skutkami powstałymi po przebytej terapii, w postaci przetoki w zakresie układu moczowo-płciowego, powodującej nietrzymanie moczu i stolca. W jego ocenie, ubezpieczona z powyższych względów jest nadal niezdolna do samodzielnej egzystencji. Tożsame stanowisko przedstawiła biegła z zakresu medycyny pracy, wskazując, iż w całości podziela opinię biegłego onkologa, odnośnie stanu klinicznego D. B.. W ocenie biegłej, stan zdrowia ubezpieczonej, w zakresie zdolności do samodzielnej egzystencji, uległ pogorszeniu.

Zdaniem Sądu Apelacyjnego, opinie biegłych z zakresu chirurgii onkologicznej - (...) oraz biegłej medycyny pracy – R. D. okazały się rozstrzygające w niniejszej sprawie. Dla Sądu drugiej instancji wnioski powyżej wskazanych opiniujących były w pełni wiarygodne, nie zostały skutecznie prawnie podważone. Ponadto opinie te są jednoznaczne, spójne, prawidłowo uzasadnione i odnoszą się do całościowego stanu zdrowia ubezpieczonej. Opinie biegłych sądowych lekarzy zostały sporządzone po przeprowadzeniu badania podmiotowego ubezpieczonej oraz po analizie akt sprawy. Przy czym podkreślić trzeba, że biegli sporządzający opinie w niniejszej sprawie to lekarze specjaliści w określonych dziedzinach, o wysokich kwalifikacjach zawodowych i wieloletnim doświadczeniu orzeczniczym stanu zdrowia dla potrzeb świadczeń z ubezpieczenia społecznego. Biegli są osobami bezstronnymi i niezależnymi od stron postępowania, czy od sądu.

Jednocześnie podkreślenia wymaga, że biegli z zakresu chirurgii onkologicznej oraz medycyny pracy, w przeciwieństwie do biegłych sądowych z zakresu neurologii – B. M., ortopedii – H. M., kardiologii – G. K., okulistyki – D. P., dokonali całościowej oceny stanu zdrowia, wskazując również na skutki przebytego schorzenia głównego, tj. na nieodwracalne pogorszenie stanu sprawności ubezpieczonej, które nastąpiło na skutek zakończonego już na obecnym etapie leczenia onkologicznego. Z tego względu, opinie pozostałych biegłych, jako odnoszące się wyłącznie do oceny układu ruchu oraz stanu zdrowia na płaszczyźnie okulistycznej nie mogły stanowić podstawy ustaleń faktycznych w sprawie. Podkreślenia w tym miejscu wymaga, że opinie biegłego onkologa i lekarza medycyny pracy nie są sprzeczne z pozostałymi opiniami, biorąc pod uwagę, że biegli pozostałych specjalności oceniając stan zdrowia ubezpieczonej pod kątem własnych specjalności wskazali, że odnośnie schorzeń znajdujących się poza ich zakresem orzeczniczym wypowiedzieć się powinien biegły chirurg oraz onkolog.

Całkowicie chybiona jest również argumentacja apelującego, jakoby osoby uznane za niezdolne do samodzielnej egzystencji nie miały możliwości uczestniczenia w rehabilitacji, oraz że skala B. jest najbardziej odpowiednią i obiektywną oceną kwalifikującą osobę do przyznania dodatku pielęgnacyjnego. W ocenie Sądu Odwoławczego, skala B. służy ocenie ruchomości pacjentów celem zakwalifikowania ich do opieki długoterminowej, jednakże nie jest odpowiedzią na definicję niezdolności do samodzielnej egzystencji. Skala B. nie określa zdolności ubezpieczonej do samodzielnego funkcjonowania, ponieważ koncentruje się wyłącznie na czynnościach samoobsługowych. Z tego względu może być wykorzystywana w postępowaniu orzeczniczym wyłącznie jako narzędzie pomocnicze, a nie jako niezbędny dokument medyczny.

Wyczerpując argumentację należy stwierdzić, że zgromadzona w aktach sprawy dokumentacja medyczna oraz sporządzone w sprawie opinie biegłych z zakresu onkologii oraz medycyny pracy, znajdujące jednocześnie potwierdzenie w wydanej w dniu 5 listopada 2021 r. opinii lekarza orzecznika ZUS, są wystarczające dla dokonania oceny stanu zdrowia ubezpieczonej pod kątem niezdolności do samodzielnej egzystencji. W świetle powyższych argumentów Sąd Apelacyjny nie miał wątpliwości, że postępowanie dowodowe Sąd pierwszej instancji przeprowadził poprawnie i wysnuł z niego właściwe wnioski, wydając zgodny z prawem wyrok.

W tym stanie rzeczy apelację jako bezzasadną na podstawie art. 385 k.p.c. należało oddalić.

Barbara Białecka