Portal Orzeczeń Sądu Apelacyjnego w Szczecinie

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 12 marca 2025 r.

Sąd Apelacyjny w Szczecinie III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w osobie sędziego Urszuli Iwanowskiej, po rozpoznaniu w dniu 12 marca 2025 r., w S., na posiedzeniu niejawnym,

sprawy z odwołania Ł. P.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w K.

o świadczenie uzupełniające

na skutek apelacji organu rentowego od wyroku Sądu Okręgowego w Koszalinie IV Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia 19 września 2024 r., sygn. akt IV U 734/21,

uchyla zaskarżony wyrok i sprawę przekazuje do ponownego rozpoznania Sądowi Okręgowemu w Koszalinie IV Wydziałowi Pracy i Ubezpieczeń Społecznych.

sędzia Urszula Iwanowska

sygn. akt III AUa 450/24

UZASADNIENIE

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w K. decyzją z dnia 16 września 2021 r. odmówił Ł. P. prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji wskazując, że zgodnie z orzeczeniem komisji lekarskiej ZUS z dnia 8 września 2021 r. nie została ona uznana za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji.

W odwołaniu od powyższej decyzji Ł. P. wniosła o jej zmianę poprzez przyznanie prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji podnosząc, że z uwagi na swój stan zdrowia jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Ubezpieczona podkreśliła, że nie uległ on poprawie, wręcz przeciwnie, wraz z wiekiem i nasileniem objawów chorobowych ulega dalszemu pogorszeniu.

Organ rentowy w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jego oddalenie podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu decyzji.

Wyrokiem z dnia 19 września 2024 r. Sąd Okręgowy w Koszalinie IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych zmienił zaskarżoną decyzję, przyznając ubezpieczonej Ł. P. prawo do świadczenia uzupełniającego od 1 sierpnia 2021 r. do 1 sierpnia 2023 r.

Powyższe orzeczenie Sąd Okręgowy oparł o następujące ustalenia faktyczne i rozważania prawne:

Ł. P., urodzona w dniu (...), od (...)jest uprawniona do emerytury z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. Emerytura wówczas wynosiła kwotę 1.034,61 zł brutto miesięcznie. W dniu 20 października 2020 r. złożyła wniosek o przyznanie świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Decyzją z dnia 14 grudnia 2020 r. przyznano jej prawo do tego świadczenia na okres od 1 października 2020 r. do 30 kwietnia 2021 r. Decyzją z dnia 7 maja 2021 r. przyznano jej prawo do tego świadczenia na okres do 31 lipca 2021 r.

W dniu 23 czerwca 2021 r. Ł. P. złożyła wniosek o przyznanie świadczenia uzupełniającego na dalszy okres. Oświadczyła, że otrzymuje emeryturę w kwocie 1.312,16 zł, świadczenie uzupełniające w kwocie 459,62 zł, dodatek pielęgnacyjny w kwocie 239,66 zł. Orzeczeniem lekarza orzecznika ZUS z dnia 22 lipca 2021 r. nie została uznana za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji. Orzeczeniem komisji lekarskiej ZUS z dnia 8 września 2021 r. nie została uznana za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji. Organ rentowy wydał zaskarżoną decyzję.

Ł. P. przysługiwało jednocześnie prawo do dodatku pielęgnacyjnego na okres od 1 października 2020 r. do 31 lipca 2021 r.

U ubezpieczonej rozpoznano cukrzycę typu I leczoną insuliną oraz niedoczynność tarczycy. Ubezpieczona w zakresie cukrzycy jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji, od 1 sierpnia 2021 r. do 1 sierpnia 2023 r., tj. nie nastąpiła poprawa stanu zdrowia badanej w stosunku do okresu: 1 października 2020 r. do 31 lipca 2021 r., kiedy to lekarze ZUS orzekli niezdolność do samodzielnej egzystencji. Mimo nowoczesnej metody insulinoterapii - cukrzyca charakteryzuje się chwiejnym przebiegiem, z tendencjami do spadków poziomu cukru we krwi znacznie poniżej normy, doprowadzających do utrat przytomności - bez uchwytnych przyczyn, trudnych do przewidzenia, a co najważniejsze od kilku lat z coraz mniejszym odczuwaniem objawów ostrzegawczych (aktualnie badana w ogóle ich nie odczuwa), tak więc można mówić o pogorszeniu stanu zdrowia badanej.

Z przyczyn endokrynologicznych, Ł. P. nie jest i nie była osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Choroba ta wymaga stałej i systematycznej obserwacji w ramach Poradni (...). Badania kliniczne oraz załączone dokumenty (akta sprawy) potwierdzają powyższą tezę.

Po wniesieniu zarzutów przez pełnomocnika organu rentowego, w opinii uzupełniającej biegły diabetolog stwierdził, że podtrzymuje swoją opinię w całości, podobnie jak lekarze ZUS, nie znalazła podstaw do stwierdzenia poprawy stanu zdrowia odwołującej (lekarze ZUS orzekali niezdolność do samodzielnej egzystencji). Odpowiadając na zarzuty, biegła diabetolog przypomniała, że utraty przytomności występują bez jakiejkolwiek reguły, bez konkretnych przyczyn, bez zapowiedzi - to znaczy, że odwołująca nie wie kiedy wystąpią i nie odczuwa zagrożenia, bo utraciła zdolność odczuwania objawów ostrzegawczych.

Organ rentowy nie zgodził się z treścią opinii biegłego, uznając ją za nieprzydatną i wniósł o dopuszczenie dowodu z opinii innego diabetologa na okoliczność ustalenia, czy ubezpieczona jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Po ustaleniu powyższego stanu faktycznego oraz na podstawie przepisów prawa niżej powołanych Sąd Okręgowy uznał, że odwołanie zasługiwało na uwzględnienie.

Sąd pierwszej instancji przypominał, że przedmiotem sporu pomiędzy stronami postępowania było ustalenie, czy ubezpieczona Ł. P. spełnia warunki do przyznania świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.

Stosownie do treści art. 2 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 31 lipca 2019 r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 156; powoływana dalej jako: ustawa), świadczenie uzupełniające przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Świadczenie uzupełniające przysługuje osobom uprawnionym, które nie posiadają prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych albo suma tych świadczeń o charakterze innym niż jednorazowe, wraz z kwotą wypłacaną przez zagraniczne instytucje właściwe do spraw emerytalno-rentowych, z wyłączeniem renty rodzinnej przyznanej w okolicznościach, o których mowa w art. 68 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, zasiłku pielęgnacyjnego oraz innych dodatków i świadczeń wypłacanych wraz z tymi świadczeniami na podstawie odrębnych przepisów przed dokonaniem odliczeń, potrąceń i zmniejszeń, nie przekracza kwoty 2.157,80 zł miesięcznie.

Stosownie do treści art. 6 ustawy, świadczenie uzupełniające przysługuje od miesiąca, w którym zostały spełnione warunki wymagane do jego przyznania, nie wcześniej niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek o to świadczenie.

Sąd Okręgowy zaznaczył, że Ł. P. nie otrzymywała świadczeń publicznych w kwotach przekraczających ustawowe progi uprawniające ją do ubiegania się o świadczenie uzupełniające. Zaś - jak wynika z powyższego - warunkiem przyznania świadczenia jest istnienie niezdolności do samodzielnej egzystencji u osoby uprawnionej.

Zgodnie z art. 13 ust. 5 ustawy emerytalno-rentowej, do której odsyła art. 7 ust. 1 ustawy, przy ocenie niezdolności do samodzielnej egzystencji konieczne jest stwierdzenie naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. W orzecznictwie przyjmuje się, że opieka, oznaczająca pielęgnację, czyli zapewnienie możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. oraz pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza, łącznie wyczerpują treść pojęcia prawnego niezdolność do samodzielnej egzystencji (wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 31 stycznia 2019 r., III AUa 269/17 i z dnia 14 marca 2019 r., III AUa 473/18). W orzecznictwie wskazuje się, że do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję człowieka nie należą wyłącznie tzw. czynności samoobsługi, jak mycie się, ubieranie, samodzielne jedzenie posiłków, ale również nabywanie żywności, przyniesienie jej do domu, ogrzewanie mieszkania, podstawowe prace porządkowe, niewymagające wysiłku fizycznego i prac na wysokości (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 27 kwietnia 2000 r., III AUa 190/00). Nadto wymaga podkreślenia, że utrwalone w judykaturze są zapatrywania, że niezdolność do samodzielnej egzystencji występuje nawet wtedy, gdy osoba całkowicie niezdolna do pracy może wypełniać niektóre z elementarnych czynności życiowych we własnym zakresie, np. zje posiłek przygotowany przez inną osobę, o ile w pozostałym zakresie jest pozbawiona praktycznej możliwości egzystowania w humanitarnych warunkach bez koniecznej stałej lub długotrwałej pomocy ze strony osoby drugiej (wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 20 czerwca 1995 r., akt III AUa 551/95; wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 19 listopada 1998 r., III AUa 1035/98).

Dalej sąd pierwszej instancji wskazał, że w ujęciu ustawowym osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji jest nie tylko osoba całkowicie bezradna, czy też obłożnie chora, ale również taka, która jest wystarczająco sprawna, aby samodzielnie wykonywać podstawowe czynności dnia codziennego, lecz z uwagi na znaczne trudności w poruszaniu się lub inne poważne upośledzenie sprawności potrzebuje pomocy w tych sprawach, które wymagają opuszczenia domu. Wskazana wyżej przesłanka wnioskowanego świadczenia jest między innymi pochodną stanu zdrowia ubezpieczonej, która wymaga oceny przez biegłych właściwej dla danego przypadku specjalności.

W ocenie Sądu Okręgowego sporządzone w sprawie opinie biegłych specjalistów okazały się spójne, logiczne i odpowiadały na pytania postawione w tezie dowodowej postanowienia tego Sądu. Stanowiły zatem podstawę do poczynienia miarodajnych dla istoty sporu ustaleń faktycznych co do stanu zdrowia ubezpieczonej. Za podstawę orzekania Sąd nie uczynił treści opinii biegłego specjalisty z zakresu chorób endokrynologicznych, ponieważ nie tego rodzaju choroby są przyczyną niezdolności do samodzielnej egzystencji. Z kolei, biegły specjalista z zakresu diabetologii w sposób wyczerpujący wyjaśnił z jakich przyczyn wnioskodawczyni powinna zostać nadal uznana za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji na okres do 1 sierpnia 2023 r. Wynika to ze stopnia zaawansowania rozpoznanych u niej schorzeń. Biegły słusznie również zwrócił uwagę na fakt, że ubezpieczona nie jest osobą samodzielną, albowiem w każdej chwili może wystąpić u niej utrata przytomności, na którą wskazywali już lekarze prowadzący ubezpieczoną, co oznacza, że wymagana jest stała opieka i pomoc drugiej osoby. Należy również podkreślić, na co słusznie zwrócił uwagę biegły, że lekarze orzecznicy ZUS uznawali wnioskodawczynię za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji na okres od października 2020 r. do 31 lipca 2021 r., by następnie, dokonywać oceny stanu jej zdrowia w sposób odmienny, mimo, iż nie nastąpiła poprawa stanu jej zdrowia i w żaden sposób tego nie uzasadniając.

Sąd pierwszej instancji zarzucił, że organ rentowy nie wyjaśnił na czym polegała poprawa stanu zdrowia Ł. P.. Uprawnione jest raczej założenie, że z biegiem lat życia człowieka, stan jego zdrowia będzie ulegał pogorszeniu, a nie stopniowej poprawie, szczególnie dotyczy to osób w wieku podobnym jak odwołująca (obecnie 70 lat). Sąd Okręgowy nie uwzględnił zarzutów pełnomocnika ZUS do treści sporządzonych opinii biegłego. Jeżeli zostało stwierdzone, że utraty przytomności mają nieregularny charakter i mogą się zdarzyć w każdej chwili to uprawnione jest wnioskowane, że pomoc i opieka nad ubezpieczoną musi być realizowana stale, a ona sama nie jest w stanie samodzielnie funkcjonować bez tej drugiej osoby. Takie utraty przytomności mogą zdarzyć się zarówno podczas przygotowywania posiłków, przechodzenia przez ulicę, kąpieli itp., co może stanowić bezpośrednie zagrożenia dla zdrowia i życia ubezpieczonej. Sąd uznał w tym zakresie opinię biegłego za wiarygodną i rzetelną. Nie było podstaw do jej kwestionowania. Zarzuty pełnomocnika ZUS stanowiły jedynie nieuzasadnioną polemikę z treścią opinii. Nie było podstaw do kontynuowania postępowania dowodowego, aż do momentu wydania opinii zgodnej z oczekiwaniami organu rentowego.

Kierując się powyższymi ustaleniami, Sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję ZUS z dnia 16 września 2021 r. i przyznał Ł. P. prawo do świadczenia uzupełniającego na okres od dnia 1 sierpnia 2021 r. do 1 sierpnia 2023 r., zgodnie z ustaleniami biegłego diabetologa.

Z powyższym wyrokiem Sądu Okręgowego w Koszalinie w całości nie zgodził się Zakład Ubezpieczeń Społecznych, który w wywiedzionej apelacji zarzucił mu:

1) naruszenie prawa procesowego, t.j.:

- art. 233 § l k.p.c. poprzez uznanie dowodu z opinii biegłego lekarza diabetologa z dnia 25 września 2023 r., uzupełnionej opinią z dnia 23 stycznia 2024 r., za wyczerpujący oraz wystarczający do wyrokowania oraz dokonanie oceny stanu zdrowia ubezpieczonej na podstawie tych opinii, bez wyjaśnienia wszystkich okoliczności faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, a dotyczących ustalenia, czy istniejące u ubezpieczonej schorzenie - cukrzyca - powoduje u niej niezdolność do samodzielnej egzystencji,

- art. 278 § 1 i art. 286 k.p.c., poprzez pominięcie wniosku dowodowego organu rentowego w zakresie przeprowadzenia dowodu z opinii innego biegłego lekarza diabetologa na okoliczność ustalenia, czy stopień naruszenia sprawności organizmu wynikający z istniejącego u ubezpieczonej schorzenia w postaci cukrzycy, powoduje u niej niezdolność do samodzielnej egzystencji;

2) naruszenie prawa materialnego, t.j.:

- art. 2 ust. 1 ustawy związku z art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1251; powoływana dalej jako: ustawa emerytalno-rentowa) poprzez uznanie, że ubezpieczona jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji i przyznanie ubezpieczonej prawa do świadczenia uzupełniającego od dnia 1 sierpnia 2021 r. do dnia 1 sierpnia 2023 r., podczas gdy stopień naruszenia sprawności organizmu ubezpieczonej w tym okresie nie powodował konieczności stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, a tym samym nie powodował u ubezpieczonej niezdolności do samodzielnej egzystencji;

- art. 135 ust. l ustawy emerytalno-rentowej w zw. z art. 7 ust. l pkt 1 ustawy poprzez przyznanie ubezpieczonej prawa do świadczenia uzupełniającego za okres od 1 sierpnia 202l r. do 31 października 2021 r., podczas gdy prawo do tego świadczenia zostało przedłużone na ten okres na podstawie art. 15zc ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. z 2020 r., poz. 1842 ze zm.), a wypłata tego świadczenia została wstrzymana od 1 listopada 2021 r. zgodnie z zaskarżoną decyzją z dnia 16 września 2021 r.

Wskazując na powyższe podstawy apelacyjne organ rentowy wniósł o:

- uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpoznania.

W uzasadnieniu skarżący między innymi zarzucił, że sąd pierwszej instancji niezasadnie przyjął na podstawie opinii biegłego lekarza diabetologa, iż ubezpieczona jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. W ocenie organu w świetle wydanej opinii przez lekarza diabetologa brak jest dostatecznych podstaw do przyjęcia, że rozpoznane schorzenie u ubezpieczonej w postaci cukrzycy, powoduje konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Apelujący zaznaczył, że zarówno z wywiadu przeprowadzonego przez lekarza diabetologa oraz z badania przedmiotowego przeprowadzonego przez lekarza diabetologa i endokrynologa w opinii podstawowej z dnia 25 września 2023 r. nie wynika, że ubezpieczona wymaga stałej lub długotrwałej pomocy innej osoby w zaspakajaniu podstawowych potrzeb życiowych. W swych opiniach biegły lekarz diabetolog, oceniając konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych u ubezpieczonej wskazuje, że ubezpieczona jest niezdolna do samodzielnej egzystencji z powodu następstw cukrzycy o chwiejnym przebiegu pod postacią utraty przytomności bez objawów ostrzegawczych. Zdaniem skarżącego uzasadnienie to nie jest wystarczające aby uznać ubezpieczoną za niezdolną do samodzielnej egzystencji. Przyjmując bowiem argumentację biegłego lekarza wszystkie osoby z cukrzycą o chwiejnym przebiegu, u których występują wahania glikemii doprowadzające do utraty przytomności, osoby z padaczką lekoodporną czy chwiejnym nadciśnieniem tętniczym i innymi schorzeniami kardiologicznymi należałoby uznać za osoby niezdolne do samodzielnej egzystencji. Natomiast cukrzyca o chwiejnym przebiegu wymaga prawidłowego leczenia przez specjalistę diabetologa w warunkach ambulatoryjnych, a w uzasadnionych przypadkach leczenia w warunkach szpitalnych.

Dalej skarżący podniósł, że z opinii biegłego lekarza diabetologa i zeznań samej ubezpieczonej złożonych na rozprawie w dniu 27stycznia 2024 r. wynika jedynie, że ubezpieczona wymaga pomocy bądź nadzoru przy wykonywaniu codziennych obowiązków, lecz powyższe nie wpisuje się w pojęcie „opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych”. Należy odróżnić opiekę oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonej możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp., od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. Wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu „niezdolności do samodzielnej egzystencji” (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 2 września 2021 r., III AUa 259/21).

Tak więc niezdolną do samodzielnej egzystencji jest osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej opieki innej osoby, a nie jedynie pomocy bądź nadzoru przy wykonywaniu codziennych obowiązków.

Organ rentowy zarzucił, że biegły lekarz diabetolog, oceniając stan zdrowia ubezpieczonej, nie uwzględnił kryteriów orzeczniczych zawartych w art. 13 ust. 5 ustawy emerytalno-rentowej i wskazanych przez judykaturę. Biegły lekarz diabetolog wiąże niezdolność do samodzielnej egzystencji u ubezpieczonej jedynie z epizodami utraty przytomności bez wcześniejszych objawów, a więc bez przeprowadzenia badania w jaki sposób schorzenie ubezpieczonej uniemożliwia jej wykonywanie codziennych, zwykłych czynności takich jak: jedzenie, higiena osobista itp. Brak jest danych, czy ubezpieczona potrzebuje stałej, codziennej pomocy przy czynnościach związanych z zaspakajaniem podstawowych potrzeb życiowych, a tylko niezdolność do samodzielnego, codziennego fizjologicznego funkcjonowania uzasadnia orzeczenie niezdolności do samodzielnej egzystencji. Sam fakt, że osoba doznaje pewnych utrudnień w realizacji potrzeb życia codziennego czy też potrzebuje pomocy innych osób nie może przesądzać o uznaniu jej za niezdolną do samodzielnej egzystencji (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 16 lutego 2023 r., III AUa 265/21).

Mając powyższe na uwadze nieadekwatne do stwierdzonego stanu zdrowia ubezpieczonej są wnioski biegłego lekarza diabetologa, że ubezpieczona jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, a więc wymaga stałej lub długotrwałej opieki drugich osób w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Pomimo, iż zarówno opinia podstawowa biegłego lekarza diabetologa, jak i opinia uzupełniająca, zostały zakwestionowane przez organ rentowy, to sąd pierwszej instancji nie uwzględnił stawianych zarzutów do tych opinii, pomijając jednocześnie wniosek organu rentowego o dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego lekarza diabetologa.

W tej sytuacji w ocenie apelującego, sąd pierwszej instancji przy wyrokowaniu w niniejszej sprawie nie dokonał wszechstronnej oceny stanu zdrowia ubezpieczonej i nie wyjaśnił wszystkich okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, a dotyczących ustalenia, czy istniejące u ubezpieczonej schorzenie w postaci cukrzycy powoduje u niej niezdolność do samodzielnej egzystencji. Zgromadzona dokumentacja medyczna oraz wydana opinia przez biegłego lekarza diabetologa wraz z opinią uzupełniającą, nie pozwalają na ustalenie, iż ubezpieczona wymaga stałej opieki w załatwianiu podstawowych, egzystencjalnych potrzeb. Ubezpieczona może potrzebować wsparcia, pomocy w załatwianiu codziennych spraw, co nie stanowi jednakże przesłania do uznania jej za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji.

Sąd Apelacyjny rozważył, co następuje:

Apelacja organu rentowego okazała się uzasadniona.

Sąd Okręgowy mimo prowadzenia postępowania nie doprowadził do ustalenia istotnych okoliczności sprawy czyli do ustalenia czy stan zdrowia Ł. P. na dzień wydania zaskarżonej decyzji (16 września 2021 r.), a najpóźniej do dnia zakończenia pobierania świadczenia uzupełniającego (31 października 2021 r.) czynił ją osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji.

Zatem w sprawie należy ustalić faktyczny stan zdrowia ubezpieczonej. Zaś okoliczność, że organ rentowy najpierw przyznał świadczenie, a przy niezmienionych okolicznościach, odmówił dalszego świadczenia nie przesądza o prawie do tego świadczenia. Należy bowiem ustalić stan faktyczny i jeżeli nie może on być podstawą do przyznania świadczenia to nawet, jeżeli świadczenie było wypłacane nie uzasadnia to kontynuowanie świadczenia. Błąd organu powoduje, że nie może żądać zwrotu świadczenia, ale nie należy kontynuować jego wypłaty wówczas, gdy brak podstaw faktycznych do jego przyznania.

Słusznie Sąd Okręgowy, z uwagi na przedmiot sprawy, wystąpił do biegłego lekarza specjalisty diabetologa o sporządzenie opinii na okoliczność czy ubezpieczona jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, tj. czy stwierdza się u niej naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych; jeżeli tak - od kiedy i jaki jest przewidywany okres tej niezdolności, wskazania czy ewentualna niezdolność do samodzielnej egzystencji ma charakter trwały czy okresowy (na jaki okres), względnie wskazania czy niezbędne jest przeprowadzenie w tym zakresie opinii biegłych innych specjalności oraz czy i w jaki sposób nastąpiła poprawa stanu zdrowia ubezpieczonej w porównaniu do okresu 1 października 2020 r. - 31 lipca 2021 r. (postanowienie z dnia 27 stycznia 2022 r.).

Sąd Okręgowy nie doprowadził do otrzymania stanowiska biegłej, które odpowiadałoby na zadane pytania, bowiem biegła lekarz specjalista diabetolog w opinii podstawowej z dnia 25 września 2023 r. wskazała, że - w zakresie cukrzycy - ubezpieczona - jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji od 1 sierpnia 2021 r. do 1 sierpnia 2023 r., tzn. nie nastąpiła poprawa stanu zdrowia w stosunku do okresu od 1 października 2020 r. do 31 lipca 2021 r., kiedy to lekarze ZUS orzekli taką niezdolność.

W odpowiedzi zaś na zarzuty organu rentowego biegła w opinii uzupełniającej z dnia 23 stycznia 2024 r. wskazała, że podtrzymuje swoją opinię w całości i podkreśliła, że podobnie jak lekarze ZUS nie znalazła żadnych podstaw do stwierdzenia poprawy stanu zdrowia odwołującej. Biegła ponownie podkreśliła, że lekarze ZUS orzekali niezdolność do samodzielnej egzystencji. Jednocześnie odpowiadając na zarzuty ZUS, biegła wskazała, że odwołująca może wymagać okresowo pomocy innych osób, jeżeli wystąpi zagrożenie utratą przytomności.

W przedstawionych okolicznościach sąd odwoławczy stwierdził, że ani w opinii podstawowej ani w opinii uzupełniającej biegła diabetolog nie przedstawiła swojego stanowiska i nie uzasadniła go w sposób wymagany od biegłych - czyli na podstawie własnej wiedzy i doświadczenia zawodowego - poprzestając na stanowisku reprezentowanym przez samą ubezpieczoną - że jej stan zdrowia nie uległ poprawie.

Zatem trzeba wyjaśnić, że nowy wniosek o świadczenie i nowe postępowanie powinno doprowadzić do ustalenia czy stan zdrowia na dzień zaskarżonej wydania decyzji (i do dnia zaprzestania pobierania świadczenia) czynił ubezpieczoną niezdolną do samodzielnej egzystencji.

W sprawie należy podkreślić, że organ rentowy przy ponownej ocenie stanu zdrowia ubezpieczonej - na kolejny okres - uznał, że nie spełnia ona przesłanki niezdolności do samodzielnej egzystencji. Natomiast okoliczność, że stan zdrowia nie uległ poprawie, w sytuacji gdy nie czyniłby ubezpieczoną niezdolną do samodzielnej egzystencji już przy pierwszym wniosku, nie może sama z siebie uzasadniać przyznania świadczenia na kolejny okres.

Brak jednoznacznego ustalenia w sprawie stanu zdrowia ubezpieczonej w zakresie jej zdolności do samodzielnej egzystencji lub jej braku na daty wskazane powyżej czyni niemożliwym rozpoznanie sprawy.

Wobec przedstawianych uwag i zastrzeżeń opinia bieglej diabetolog nie może stanowić dowodu na ustalenie faktycznego stanu zdrowia ubezpieczonej w zakresie cukrzycy, zatem postępowanie należy przeprowadzić na nowo.

W sprawie należy mieć na uwadze nie tylko daty, na które dokonujemy ustaleń dotyczących stanu zdrowia ubezpieczonej, ale również dokumentację medyczną odzwierciedlającą ten stan zdrowia, w tym także dokumentację odnotowującą utratę przytomności przez ubezpieczoną z powodu wahania poziomu cukru, liczbie tych zdarzeń i jak one się kończyły.

Zasadnie apelujący podniósł zarzuty naruszenia prawa procesowego art. 233 § 1 k.p.c. i art. 286 k.p.c., przez brak wyegzekwowania od biegłej diabetolog opinii odpowiadającej na pytania Sądu Okręgowego i w konsekwencji brak danych wymagających wiadomości specjalnych o stanie zdrowia ubezpieczonej i jego wpływu na zdolność do samodzielnej egzystencji. Zaś te uchybienia doprowadziły do naruszenia prawa materialnego - art. 2 ust. 1 ustawy - i przyznania świadczenia bez ustalenia, że ubezpieczona faktycznie była osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji na dzień wydania zaskarżonej decyzji i do dnia zaprzestania wypłacania świadczenia.

Mając na uwadze wszystkie powyższe ustalenia i uwagi Sąd Apelacyjny uznając apelację organu rentowego za zasadną na podstawie art. 386 § 4 k.p.c. uchylił zaskarżony wyrok i sprawę przekazał do ponownego rozpoznania Sądowi Okręgowemu w Koszalinie.

sędzia Urszula Iwanowska