Portal Orzeczeń Sądu Apelacyjnego w Szczecinie

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 28 maja 2024 r.

Sąd Apelacyjny w Szczecinie III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie następującym:

Przewodniczący:

Sędzia Gabriela Horodnicka-Stelmaszczuk (spr.)

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 28 maja 2024 r. w S.

sprawy J. B.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S.

o prawo do dodatku pielęgnacyjnego

na skutek apelacji ubezpieczonego

od wyroku Sądu Okręgowego w Szczecinie

z dnia 25 października 2023 r., sygn. akt VI U 463/22

oddala apelację.

Sygn. akt III AUa 521/23

Gabriela Horodnicka-Stelmaszczuk

UZASADNIENIE

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S., decyzją z dnia 7 grudnia 2021 r., znak: (...), odmówił J. B. prawa do dodatku pielęgnacyjnego, wskazując, że komisja lekarska ZUS orzeczeniem z 2 grudnia 2021 r. uznała, iż ubezpieczony nie jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji.

J. B. odwołał się od powyższej decyzji, podnosząc, że stan jego zdrowia i wynikające z niego schorzenia (zaburzenia pamięci, sztywność stawów, problemy ze schylaniem się, chodzeniem) powodują, że wymaga on stałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, a zatem spełniły się przesłanki do przyznania mu prawa do dodatku pielęgnacyjnego. W związku z tym wniósł o zmianę zaskarżonej decyzji poprzez przyznanie mu się prawa do dodatku pielęgnacyjnego od daty złożenia wniosku w tej sprawie.

W uzasadnieniu ubezpieczony wskazał, iż za trafną należy uznać decyzję ZUS z 11 czerwca 2018 r. o przyznaniu mu dodatku pielęgnacyjnego; jednocześnie podniósł, iż od tego czasu jego schorzenia jeszcze się pogłębiły. Wskazał, iż cierpi na zespół psychoorganiczny, czego skutkiem są zaburzenia pamięci - nie pamięta co gdzie położył, zdarza mu się gubić dokumenty, nie pamięta o wyłączeniu gazu na kuchence, traci orientację w terenie. Powoduje to konieczność stałej pomocy przy załatwianiu spraw poza domem oraz w czynnościach domowych, takich jak przygotowywanie posiłków. Zaznaczył, że z uwagi na zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i stawów nie może dźwigać ciężkich przedmiotów ani się schylać, zaś ze względu na sztywność stawów i drętwienie rąk nie może wykonywać wielu domowych czynności, takich jak mycie naczyń czy obieranie ziemniaków. Dodatkowo ubezpieczony wskazał, iż cierpi na POCHP oraz astmę oskrzelową w formie przewlekłej niewydolności oddechowej, zaburzenia spirometryczne występują u niego w stopniu ciężkim.

W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. wniósł o oddalenie odwołania w całości, podtrzymując argumentację powołaną w zaskarżonej decyzji.

Sąd Okręgowy w Szczecinie, wyrokiem z dnia 25 października 2023 r., oddalił odwołanie J. B. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. z 7 grudnia 2021 r., znak: (...).

Sąd Okręgowy oparł powyższe rozstrzygnięcie na następujących ustaleniach faktycznych i rozważaniach prawnych:

J. B. urodził się (...) Od 21 lutego 2006 r. miał przyznane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. prawo do renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy; z kolei od 14 listopada 2014 r., tj. od osiągnięcia wieku emerytalnego, ma przyznane prawo do emerytury.

W okresie od 1 marca 2017 r. do 30 kwietnia 2019 r., na mocy decyzji ZUS O/S. z 11 czerwca 2018 r., ubezpieczony miał przyznane prawo do dodatku pielęgnacyjnego.

Podstawę przyznania J. B. prawa do tego dodatku stanowiło orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z 17 kwietnia 2018 r., który ustalił, że ubezpieczony jest niezdolny do samodzielnej egzystencji z uwagi na rozpoznanie innej przewlekłej zaporowej choroby płuc, zespołu nakładania astmy oskrzelowej/POChP w okresie niewydolności oddechowej.

Po upływie okresu, na który zostało mu przyznane prawo do dodatku pielęgnacyjnego, J. B. złożył wniosek o jego przyznanie na dalszy okres. Wniosek ten został rozpoznany odmownie, decyzją ZUS O/S. z 19 września 2019 r. Podstawę decyzji stanowiło orzeczenie komisji lekarskiej ZUS z 16 września 2019 r., której członkowie, rozpoznając u ubezpieczonego przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, astmę oskrzelową, organiczne zaburzenia osobowości charakteropatyczno-otępienne, organiczne zaburzenia depresyjne, nadciśnienie tętnicze, zespół bólowy kręgosłupa C i L-S na tle zmian dyskopatyczno-zwyrodnieniowych, zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych, przepuklinę rozworu przełykowego przepony, ustalili, iż istniejące schorzenia w obecnym stadium ich zaawansowania nie naruszają sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej, bądź długotrwałej pomocy osoby drugiej w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Ubezpieczony nie odwołał się od powyższej decyzji.

We wrześniu 2020 r. J. B. złożył w ZUS O/S. kolejny wniosek o przyznanie mu prawa do dodatku pielęgnacyjnego. Także i on został rozpoznany odmownie, decyzją z 6 listopada 2020 r.

Ubezpieczony nie odwołał się od powyższej decyzji.

W dniu 8 października 2021 r. ubezpieczony złożył w organie rentowym obecnie rozpoznawany, kolejny, wniosek o przyznanie mu dodatku pielęgnacyjnego z tytułu niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Orzeczeniem z 15 listopada 2021 r. lekarz orzecznik ZUS, rozpoznając u J. B.: POCHP/astmę oskrzelową w fazie przewlekłej niewydolności oddechowej, organiczne zaburzenia osobowości i zaburzenia depresyjne, nadciśnienie tętnicze, zespół bólowy kręgosłupa C i L/S oraz stawów kolanowych i stawu barkowego lewego na tle zmian zwyrodnieniowych, przepuklinę rozworu przełykowego przepony, stan po powierzchownym urazie klatki piersiowej (lipiec 2021 r.), nie stwierdził niezdolności do samodzielnej egzystencji. Wskazał, że w dokumentacji medycznej zawartej w aktach ZUS brak dowodów na istotne pogorszenie stanu zdrowia ubezpieczonego od ostatniego badania przedmiotowego przez komisję lekarską ZUS (brak świeżych badań spirometrycznych). Uznał, że choć J. B. wymaga okresowej pomocy w niektórych czynnościach dnia codziennego, to nie wymaga jednak długotrwałej pomocy i opieki osób drugich w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Po złożeniu przez ubezpieczonego sprzeciwu od powyższego orzeczenia został on skierowany na badanie przez komisję lekarską ZUS. Jej członkowie jednak, orzeczeniem z 2 grudnia 2021 r., także nie uznali J. B. za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji.

J. B. leczy się psychiatrycznie od marca 2001 r., nie był nigdy hospitalizowany z powodów psychiatrycznych. Od początku aż do roku 2019 pozostawał w psychiatrycznej opiece ambulatoryjnej lekarza specjalisty psychiatry W. J.. Od połowy lat dwutysięcznych rozpoznawał on u J. B. proces psychoorganiczny charakteropatyczno-otępienny, z zespołem depresyjnym na podłożu organicznym, z zanikami korowymi. Przez te lata J. B. był leczony benzodiazepinami oraz lekami opioidowymi.

J. B. ponadto od 20 lat leczy się z powodu astmy oskrzelowej oraz przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Jego stan w tym zakresie, w porównaniu ze stanem istniejącym w roku 2019, kiedy to organ rentowy odmówił mu przyznania prawa do dodatku pielęgnacyjnego na dalszy okres, nie uległ istotnej zmianie. Częstotliwość jego wizyt u lekarza pulmonologa w ostatnich latach jest niewielka, nie wiążą się one z modyfikacją leczenia, nie jest wykonywane badanie spirometryczne. W latach 2019-2021 korzystał z porad ambulatoryjnych lekarza pulmonologa wyłącznie w dniach 4 lutego 2019 r., 15 stycznia 2020 r., 21 października 2020 r. i 18 października 2021 r. Dwie ostatnie wizyty były przy tym związane z potrzebą uzyskania zaświadczenia o stanie zdrowia w związku z ubieganiem się w ZUS o dodatek pielęgnacyjny.

Od 25 lat ubezpieczony odczuwa bóle kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, z tego powodu leczony jest zachowawczo.

Z uwagi na bóle lewego stawu kolanowego w 2000 r. był leczony artroskopowo.

W roku 2023 u J. B. występowały zmiany otępienne na podłożu organicznym o lekkim poziomie zaawansowania. Sprawność intelektualna ubezpieczonego mieści się w przedziale niższym niż przeciętna, co wskazuje na jej obniżenie w stosunku do poziomu wyjściowego, biorąc pod uwagę wykształcenie i wykonywane obowiązki zawodowe w okresie przedchorobowym. U ubezpieczonego występują zmiany organiczne w CUN.

W spornym okresie u J. B. istniały podstawy do rozpoznania zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego i szyjnego z okresowym zespołem bólowym w wywiadzie, zmian zwyrodnieniowych wielostawowych, cysty dołu podkolanowego lewego, stóp płaskich, paluchów koślawych, młoteczkowatego II palca stopy lewej, zespołu psychoorganicznego, głównie pod postacią organicznych zaburzeń osobowości oraz uzależnień mieszanych od benzodiazepin i narkotycznych leków przeciwbólowych.

Sąd Okręgowy uznał, że powyższe schorzenia nie były i nie są nasilone w takim stopniu, by czyniły J. B. osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Nie występują u niego objawy zespołu bólowego, ani neurologiczne objawy ubytkowe, brak jest istotnego upośledzenia funkcji narządu ruchu, skutkującego koniecznością sprawowania stałej i długotrwałej opieki lub korzystania z pomocy osób trzecich w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych. Także stan psychiczny, w ocenie Sądu pierwszej instancji, J. B. nie czyni go osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji.

Sąd Okręgowy uznał odwołanie za nieuzasadnione podnosząc, iż w myśl art. 75 ust. 1 ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1251, dalej jako: ustawa emerytalna), dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba taka została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia.

Sąd pierwszej instancji wskazał, że termin „niezdolność do samodzielnej egzystencji” został zdefiniowany w art. 13 ust. 5 ustawy emerytalnej jako spowodowana naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Sąd meriti zauważył, że pojęcie to ma szeroki zakres przedmiotowy. Należy bowiem odróżnić opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. Sąd pierwszej instancji powołał się na wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 21 lutego 2002 r. i wskazał, że wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu „niezdolność do samodzielnej egzystencji”.

Ustalenia co do tego czy J. B. jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji Sąd Okręgowy poczynił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, w tym w szczególności o dokumentację medyczną z przebiegu leczenia ubezpieczonego oraz dowody z opinii biegłych sądowych z zakresu neurologii – T. P., psychiatrii – M. Ś., ortopedii – H. M., tj. lekarzy o specjalnościach właściwych dla oceny schorzeń występujących u ubezpieczonego, a nadto biegłego z zakresu psychologii – K. B..

Sąd pierwszej instancji podkreślił, iż specyfika oceny dowodu z opinii biegłych przejawia się w tym, iż sfera merytoryczna opinii kontrolowana jest przez sąd, który nie posiada wiadomości specjalnych, tylko w zakresie zgodności z zasadami logicznego myślenia, doświadczenia życiowego i wiedzy powszechnej. Kryteria oceny tego dowodu stanowią również poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania sformułowanych w niej stanowisk oraz stopień stanowczości wyrażonych ocen.

Oceniając wydane w niniejszej sprawie opinie, Sąd meriti miał na uwadze to, że zostały one sporządzone przez biegłych mających specjalistyczną wiedzę i wieloletnią praktykę zawodową w zakresie posiadanych kwalifikacji. Biegli oparli się bowiem na dokumentacji medycznej, a także na wywiadzie uzyskanym od ubezpieczonego oraz na przeprowadzonym bezpośrednio przez siebie badaniu J. B..

W ocenie Sądu pierwszej instancji treść opinii jest sformułowana jasno, konkretnie i spójnie, a ich wnioski są logiczne i przekonywująco uzasadnione.

Sąd Okręgowy dostrzegł również, iż pełnomocnik ubezpieczonego wniosła do opinii zarzuty, domagając się jej uzupełnienia; uznał jednak, że brak jest ku temu podstaw. Sąd meriti podkreślił, że zapoznał się szczegółowo z dokumentacją medyczną dotyczącą przebiegu leczenia J. B. i nie doszukał się istnienia zapisów, które potwierdzałyby prawdziwość zgłaszanych przez ubezpieczonego skarg (stanowiących podstawę omawianych zarzutów do opinii). Ubezpieczony wcześniej dwukrotnie ubiegał się w ZUS o przyznanie mu prawa do dodatku pielęgnacyjnego i dwukrotnie odmówiono mu jego przyznania.

Sąd pierwszej instancji zauważył, że istnieją dwie prawomocne decyzje administracyjne organu rentowego (jedna z 2019, druga z 2020 roku), z których wynika, że J. B. jest osobą zdolną do samodzielnej egzystencji. Nie budziło przy tym wątpliwości Sądu Okręgowego to, że w okresie od 1 marca 2017 r. do 30 kwietnia 2019 r. ubezpieczony był osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. W świetle późniejszych decyzji ZUS wątpliwości nie mogło budzić jednak również to, że po 30 kwietnia 2019 r. stan zdrowia J. B. poprawił się na tyle, że utracił on prawo do dodatku pielęgnacyjnego.

Sąd pierwszej instancji podkreślił, że obowiązkiem procesowym ubezpieczonego podczas składania ponownego wniosku o dodatek pielęgnacyjny, było wykazanie, że jego stan zdrowia, w porównaniu z okresem, którego dotyczyła wcześniejsza decyzja ZUS, uległ zmianie – pogorszeniu (art. 114 ust. 1 ustawy emerytalnej). Zarazem, skoro nie budziło wątpliwości to, że ubezpieczony jest osobą chorą (pobierał on przez wiele lat rentę z tytułu częściowej niezdolności do pracy), niewystarczające było wykazywanie przezeń w toku procesu tylko faktu pozostawania w stałej opiece lekarskiej z powodu występowania szeregu schorzeń; konieczne było także wykazanie, że schorzenia te są mocno zaawansowane, dają szereg istotnych dla codziennego funkcjonowania objawów oraz – na co wskazano już wcześniej – że doszło do ich rozwoju i nasilenia objawów w porównaniu z okresem wcześniejszym. W ocenie Sądu pierwszej instancji, ubezpieczony nie sprostał tak określonym obowiązkom dowodowym.

Sąd meriti zwrócił szczególną uwagę na opis badania MR głowy z 16 maja 2022 r., do którego odwoływał się ubezpieczony. (k. 55 akt sprawy), a w którym znalazło się stwierdzenie „istotnych różnic w porównaniu do obrazów MR z dnia 29.01.2020 r. nie stwierdza się”. W związku z tym Sąd Okręgowy uznał, że zapisy na załączonej płycie CD dotyczące historii choroby z porani neurologicznej potwierdzają stabilny stan zdrowia ubezpieczonego, bez istotnego pogorszenia w ostatnim okresie. Zapis lekarza neurologa z 13 stycznia 2021 r. brzmiał: „Bez progresji. Skargi jak dotychczas”.

Sąd pierwszej instancji uznał, że w przypadku dokumentacji z leczenia psychiatrycznego ubezpieczonego brak było podstaw, by uznać, aby stan zdrowia psychicznego ubezpieczonego pogorszył się w porównaniu z okresem wcześniejszym. Diagnoza w jego przypadku pozostawała ta sama i niezmienna od kilkunastu lat, a mimo zmiany lekarza leczącego nie została ona zmodyfikowana.

W świetle takiej treści dokumentacji medycznej Sąd meriti nie widział żadnych podstaw, by zanegować wnioski opinii biegłych lub uznać je za niepełne. Opinie te były, w jego ocenie, w pełni zbieżne z treścią obiektywnej dokumentacji medycznej, z której wynika, że J. B. wprawdzie pozostaje w stałym leczeniu i występuje u niego szereg schorzeń, to jednak stopień ich nasilenia nie jest i nie był w roku 2021 aż tak duży, by skutkowały one jego niezdolnością do samodzielnej egzystencji. Co za tym idzie, mimo sformułowania przez pełnomocniczkę ubezpieczonego szeregu szczegółowych pytań do biegłych, Sąd pierwszej instancji nie widział podstaw, by je biegłym zadać. Pytania te odnoszą się bowiem wyłącznie do subiektywnych skarg J. B., które jednak nie znalazły potwierdzenia w zapisach w dokumentacji medycznej.

Sąd Okręgowy pominął wnioskowany przez ubezpieczonego dowód z opinii biegłego z zakresu pulmonologii, gdyż z dokumentacji medycznej wynika jasno, że od roku 2019 wizyty u pulmonologa były rzadkie, J. B. nie zgłaszał skarg na pogorszenie stanu zdrowia, nie były wykonywane u niego badania spirometryczne, nie wdrażano nowego leczenia. Sąd pierwszej instancji zważył, że J. B. nie wykazał w tym zakresie, aby stan jego zdrowia pogorszył się w porównaniu z okresem wcześniejszym, kiedy to organ rentowy uznawał go – również z przyczyn pulmonologicznych – za osobę zdolną do samodzielnej egzystencji.

Reasumując, Sąd Okręgowy uznał opinie za w pełni wiarygodne i na ich podstawie dokonał ustaleń faktycznych w sprawie. Co za tym idzie, przyjął, że brak jest podstaw do stwierdzenia u ubezpieczonego niezdolności do samodzielnej egzystencji, w związku z czym, działając na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c., oddalił odwołanie jako bezzasadne.

Z powyższym orzeczeniem nie zgodził się ubezpieczony, zarzucając mu:

1.  naruszenie przepisów prawa procesowego, to jest:

a)  art. 114 ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (dalej: ustawa emerytalna) poprzez jego błędne zastosowanie skutkujące uznaniem, że ubezpieczony powinien wykazać, iż jego stan zdrowia, w porównaniu z okresem, którego dotyczyła odmowna decyzja ZUS za okres wcześniejszy, uległ pogorszeniu, podczas gdy niniejsze postępowanie nie było postępowaniem wznowieniowym, a fakt odmowy udzielenia przez ZUS dodatku do zasiłku pielęgnacyjnego za okres wcześniejszy nie powinien tworzyć nowych obowiązków dla ubezpieczonego w niniejszym procesie;

b)  art. 286 k.p.c. poprzez nieprzeprowadzenie dowodu z uzupełniającej opinii biegłych pomimo złożenia przez ubezpieczonego zastrzeżeń do opinii, w świetle których przeprowadzenie dodatkowej opinii było konieczne dla prawidłowego rozstrzygnięcia sprawy;

c)  art. 233 §1 k.p.c. poprzez brak wszechstronnego rozważenia materiału dowodowego skutkujący kontrfaktycznym stwierdzeniem, że skargi ubezpieczonego nie znalazły pokrycia w przedłożonej dokumentacji medycznej oraz pominięciem sprzeczności pomiędzy opinią biegłych lekarzy a opinią psychologa, co skutkowało nieprawidłowym przyjęciem, iż opinia biegłych nie wymaga uzupełnienia.

2.  naruszenie przepisów prawa materialnego, to jest art. 75 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych z dnia 17.12.1999 r. (Dz. U. Z 2020 r. poz. 53 ze zm.) w związku z art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych w zw. z art. 4 ust. 4 ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych z dnia 27.08.1997 r., tj. z dnia 14.11.2016 r. (Dz. U. z 2016 r. poz. 2046) poprzez jego błędną wykładnię skutkującą uznaniem, że ubezpieczony nie wymaga stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych (niezdolność do samodzielnej egzystencji), podczas gdy stan zdrowia ubezpieczonego powoduje, że wymaga on stałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, a zatem spełniły się przesłanki do przyznania mu prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

Mając na uwadze powyższe, pełnomocnik ubezpieczonego wniosła o zmianę skarżonego orzeczenia poprzez przyznanie ubezpieczonemu prawa do dodatku pielęgnacyjnego od dnia złożenia wniosku o przyznanie prawa do dodatku pielęgnacyjnego, a także o zmianę postanowienia Sądu Okręgowego o pominięciu dowodu z opinii uzupełniającej biegłych sądowych poprzez przeprowadzenie dowodu z opinii uzupełniającej biegłych, którzy wydali opinię główną, względnie przeprowadzenie dowodu z opinii łącznej innych biegłych tych samych specjalności.

W odpowiedzi na apelację organ rentowy wniósł o oddalenie apelacji w całości.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja ubezpieczonego nie zasługuje na uwzględnienie.

W ocenie Sądu Apelacyjnego, Sąd Okręgowy właściwie przeprowadził postępowanie dowodowe, nie uchybiając przepisom prawa procesowego, dokonał trafnej oceny zabranych dowodów i w konsekwencji prawidłowo ustalił stan faktyczny, a następnie dokonał prawidłowej subsumpcji. Trafność zastosowanych w sprawie przepisów w ocenie Sądu Apelacyjnego nie budzi wątpliwości.

Sąd Apelacyjny podzielił ustalenia faktyczne i rozważania prawne Sądu Okręgowego przedstawione w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku, rezygnując jednocześnie z ich ponownego szczegółowego przytaczania (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 5 listopada 1998 r., sygn. akt I PKN 339/98, OSNAP 1999/24/776 i z dnia 22 lutego 2010 r., sygn. akt I UK 233/09, LEX nr 585720).

Wobec pierwszego zarzutu apelacji dotyczącego powołania się przez Sąd Okręgowy na treść art. 114 ust. 1 ustawy emerytalnej należy wskazać, że z treści uzasadnienia nie wynika wcale, że Sąd pierwszej instancji uczynił z tego przepisu podstawę rozstrzygnięcia. Wręcz przeciwnie, jako podstawę rozstrzygnięcia Sąd ten wskazał niespełnienie przez ubezpieczonego przesłanek wynikających z treści art. 75 ustawy emerytalnej. Art. 114 ustawy emerytalnej, choć przywołany w sposób niefortunny, miał na celu podkreślenie konieczności wykazania przez ubezpieczonego faktu zmiany okoliczności dotyczących jego stanu zdrowia. Nie można bowiem zapominać, że postępowanie z zakresu ubezpieczeń społecznych jest postępowaniem cywilnym i obowiązują w nim wszystkie reguły procesowe również te dotyczące rozkładu ciężaru dowodu oraz terminów do składania wszelkich wniosków dowodowych. Art. 6 k.c. ustanawia bowiem podstawową regułę dowodową, zgodnie z którą ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z tego faktu wywodzi skutki prawne. Reguła ta pozostaje w ścisłym związku z przepisami Kodeksu postępowania cywilnego o dowodach. To na odwołującym się od decyzji ZUS ciążył obowiązek wykazania w procesie, że nastąpiło u niego pogorszenie stanu zdrowia i dowieść tej okoliczności miał przed sądem pierwszej instancji (art. 232 i 381 k.p.c.).

W ocenie Sądu Apelacyjnego ubezpieczony nie sprostał temu zadaniu.

Zarówno z opinii biegłych, ocenionej przez Sąd pierwszej instancji prawidłowo, jak i z samej dokumentacji medycznej zacytowanej przez ten Sąd wynika, że stan ubezpieczonego jest stabilny i nie ulega pogorszeniu.

Jak wskazał Sąd pierwszej instancji, w myśl art. 75 ust. 1 ustawy rentowej dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba taka została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia. W przypadku zaś osoby przed ukończeniem 75 roku życia konieczne jest zaistnienie łącznie dwóch przesłanek, tj. całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Słusznie wskazał Sąd pierwszej instancji, iż termin „niezdolność do samodzielnej egzystencji” zdefiniowany w art. 13 ust. 5 ustawy rentowej oznacza spowodowaną naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Pojęcie to ma szeroki zakres przedmiotowy. Istotne jest odróżnienie opieki oznaczającej pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza.

Warto podkreślić, że wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu „niezdolność do samodzielnej egzystencji” (por. z wyrokiem Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 21 lutego 2002 r., sygn. III AUa 1333/01, opubl. w OSA 2003, z. 7, poz. 28; z dnia 6 marca 2003 r., sygn. III AUa 651/02, opubl. w PP 2004, nr 7-8).

Sąd Apelacyjny podziela wyrażony w orzecznictwie pogląd, że niezdolna do samodzielnej egzystencji jest osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej opieki innej osoby (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 19 listopada 1998 r., sygn. III AUa 1035/98, PP 1999, nr 11).

Wbrew twierdzeniom zawartym w apelacji okoliczności takie nie wynikają ani z przedłożonej dokumentacji medycznej, ani z opinii biegłych.

Odnosząc się do kwestii zawartych w opinii biegłego psychologa i rzekomej sprzeczności z opinią psychiatry, po pierwsze stwierdzić należy, że biegły psycholog wskazał na występowanie zmian otępiennych na podłożu organicznym o lekkim poziomie zaawansowania. Uwzględniając tę opinię i powołując się na jej treść (k. 100) odnośnie istnienia organicznego uszkodzenia mózgowia (CUN) oraz dokumentację medyczną leczenia psychiatrycznego, po badaniu ubezpieczonego biegła z zakresu psychiatrii uznała, że przebieg choroby nie jest na tyle zaawansowany aby orzekać o niezdolności do samodzielnej egzystencji. Wręcz przeciwnie, z jej opinii wynika, że ubezpieczony jest dobrze wszechstronnie zorientowany i nie ujawnia objawów otępienia co koreluje z twierdzeniem biegłego psychologa o lekkim poziomie zaawansowania procesu otępiennego.

Wobec powyższego nie było potrzeby uzupełniania opinii lub powoływania nowego zespołu biegłych.

Jako że rozstrzygnięcie okoliczności spornych wymagało wiadomości specjalnych, których sąd nie posiada, słusznie Sąd pierwszej instancji swój wyrok oparł na dowodach z przeprowadzonych opinii biegłych lekarzy sądowych z zakresu neurologii, ortopedii, psychiatrii i psychologii, a więc lekarzy specjalności odpowiadających schorzeniom ubezpieczonego.

W niniejszej sprawie biegli wydali opinie, które kompleksowo opisywały stan kliniczny schorzeń, na które cierpi ubezpieczony. Biegli z zakresu neurologii, ortopedii i psychiatrii jednoznacznie i kategorycznie orzekli, że J. B. nie jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Chybiony zatem okazał się zarzut naruszenia przez Sąd Okręgowy art. 233 k.p.c. Dla skuteczności zarzutu naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. nie wystarcza stwierdzenie o wadliwości dokonanych ustaleń faktycznych, odwołujące się do stanu faktycznego, który w przekonaniu skarżącego odpowiada rzeczywistości. Konieczne jest tu wskazanie przyczyn dyskwalifikujących postępowanie sądu w tym zakresie. W szczególności skarżący powinien wskazać, jakie kryteria oceny naruszył sąd przy ocenie konkretnych dowodów, uznając brak ich wiarygodności i mocy dowodowej lub niesłuszne im je przyznając (por. stanowisko Sądu Najwyższego wyrażone między innymi w: postanowieniu z dnia 23 stycznia 2001 r., IV CKN 970/00, LEX nr 52753; wyroku z dnia 12 kwietnia 2001 r., II CKN 588/99, LEX nr 52347; postanowieniu z dnia 10 stycznia 2002 r., II CKN 572/99, LEX nr 53136).

Tymczasem strona apelująca zarzucając obrazę przepisu art. 233 § 1 k.p.c. faktycznie prezentuje jedynie własne, korzystne dla strony skarżącej ustalenia faktyczne, oparte na własnej, korzystnej dla strony ocenie materiału dowodowego, w tym przede wszystkim na własnej interpretacji dokumentacji medycznej.

Wbrew argumentom skarżącego, Sąd Apelacyjny ocenił, że Sąd pierwszej instancji logicznie powiązał wnioski z zebranymi dowodami, wnioskowanie to nie wykroczyło poza schematy logiki formalnej i było zgodne z zasadami doświadczenia życiowego.

Biegli prawidłowo uznali, że schorzenia ubezpieczonego nie były i nie są nasilone w takim stopniu, by czyniły J. B. osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Nie występują u niego objawy zespołu bólowego, ani neurologiczne objawy ubytkowe, brak jest istotnego upośledzenia funkcji narządu ruchu, skutkującego koniecznością sprawowania stałej i długotrwałej opieki lub korzystania z pomocy osób trzecich w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych. Także stan psychiczny ubezpieczonego nie czyni go osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji.

Sąd Apelacyjny uznał, że opinia sporządzona przez biegłych jest logiczna, dokładna i spójna, a wnioski w niej zawarte prawidłowo uzasadnione oraz poparte wiedzą specjalistyczną, którą nie dysponuje sąd. Ubezpieczony nie zdołał podważyć opinii oraz nie przedstawił żadnych merytorycznych argumentów na poparcie swoich twierdzeń poza subiektywną oceną swoich dolegliwości. Z opinii wynika jednoznacznie, co było podstawą odmowy uznania ubezpieczonego za niezdolnego do samodzielnej egzystencji. Sąd Apelacyjny miał też na uwadze, że opinia biegłych okazała się zgodna z wnioskami lekarzy orzeczników organu rentowego, także to, że opinie zostały sporządzone przez biegłych mających specjalistyczną wiedzę i wieloletnią praktykę zawodową w zakresie posiadanych kwalifikacji.

W postępowaniu sądowym w sprawie o prawo do dodatku pielęgnacyjnego najwyższą moc dowodową przypisuje się opiniom sporządzonym przez biegłych lekarzy sądowych o specjalnościach adekwatnych do schorzeń zgłaszanych przez osobę ubezpieczoną. Biegli wydają opinię o stanie zdrowia na podstawie zgromadzonej w sprawie dokumentacji medycznej, akt przedstawionych przez organ rentowy, zebranego wywiadu oraz przeprowadzonego badania osoby ubezpieczonej.

W świetle powyższych argumentów Sąd Apelacyjny nie miał wątpliwości, że postępowanie dowodowe Sąd pierwszej instancji przeprowadził poprawnie i wysnuł z niego właściwe wnioski, wydając zgodny z prawem wyrok.

Chybiony pozostaje zarzut apelującego pominięcia dowodu z uzupełniającej opinii biegłych. Sąd, na podstawie art. 286 k.p.c., może zażądać ustnego lub pisemnego uzupełnienia opinii lub jej wyjaśnienia, a także dodatkowej opinii od tych samych lub innych biegłych. W niniejszej sprawie wnioski i ich uzasadnienie zawarte w opinii biegłych nie pozostawiały żadnych wątpliwości, Sąd pierwszej instancji właściwie więc nie dopuścił dowodu z uzupełniającej opinii biegłych z zakresu ortopedii, neurologii i psychiatrii. Biegli w sposób wyczerpujący i jednoznaczny wykazali w swojej opinii, że stan zdrowia ubezpieczonego nie jest podstawą do uznania go za niezdolnego do samodzielnej egzystencji. Sąd Okręgowy słusznie uznał, że opinie biegłych są wiarygodne i w sposób przekonujący rozstrzygają kwestie zdolności ubezpieczonego do samodzielnej egzystencji. Sąd ma obowiązek dopuszczenia dowodu z dalszej opinii, gdy zachodzi taka potrzeba, a więc wtedy, gdy opinia, którą dysponuje zawiera istotne luki, bo nie odpowiada na postawione tezy dowodowe, jest niejasna, czyli nienależycie uzasadniona lub nieweryfikowalna, tj. gdy przedstawiona przez eksperta analiza nie pozwala organowi orzekającemu skontrolować jego rozumowania co do trafności jego wniosków końcowych

Z tych względów Sąd Apelacyjny za Sądem Okręgowym uznał, że ubezpieczony nie spełnił przesłanek wymaganych do przyznania spornego prawa. Zarzuty apelującego są nieuzasadnione. Brak jest też innych podstaw do wzruszenia trafnego rozstrzygnięcia Sądu pierwszej instancji, które Sąd odwoławczy bierze pod rozwagę z urzędu.

W tym stanie rzeczy apelację jako bezzasadną na podstawie art. 385 k.p.c. należało oddalić.

Gabriela Horodnicka-Stelmaszczuk